Пытаться понять, что такое медицинская страховка в США, все равно что пытаться распутать рождественский шар с завязанными глазами.
Но это важно! Если вам посчастливилось оказаться среди 87,8% американцев, имевших медицинскую страховку в 2017 году, то крайне важно понимать, какие виды расходов на здравоохранение покрываются вашим планом и что вы в конечном итоге будете платить из своего кармана. В противном случае один несчастный случай или экстренная медицинская процедура могут разорить вас в финансовом отношении.
Даже если вы думаете, что хорошо разбираетесь в мелком шрифте вашего медицинского страхования, эти лазейки в медицинском страховании могут вас удивить.
1. Слуховые аппараты
Потеря слуха является наиболее распространенным инвалидизирующим состоянием в США: 48 миллионов американцев страдают от той или иной степени потери слуха, в том числе каждый третий человек в возрасте 65 лет. Тем не менее, Medicare, федеральная программа социальной защиты, которая должна гарантировать, что пожилые американцы обычно не покрывают слуховые аппараты. Как и большинство работодателей и частных страховых планов для работающих американцев, которые покрывают только проверку слуха, но не слуховые аппараты. Это потому, что слуховые аппараты считаются дополнительными.
Только четыре штата - Арканзас, Коннектикут, Нью-Гемпшир и Род-Айленд - требуют частных страховых планов для покрытия слуховых аппаратов как для взрослых, так и для детей. Еще в 18 штатах действуют правила, требующие, чтобы страховые полисы по крайней мере оплачивали детские слуховые аппараты, и только Висконсин покрывает кохлеарные импланты.
2. Долгосрочный уход в доме престарелых
Это еще одна ирония американской системы здравоохранения, что ни Medicare, ни частные страховые полисы не помогут оплатить дома престарелых. Страховка и Medicare могут покрывать краткосрочное пребывание в специализированных учреждениях для престарелых в целях реабилитации, но они не будут оплачивать тип долгосрочного «опекунского» ухода - одевание, купание, кормление - которые большинство из нас связывает с домами престарелых. Для этого вам нужна отдельная страховка на случай длительного ухода, которая стоит очень дорого.
Medicaid - единственная программа, которая оплачивает часть долгосрочного ухода в доме престарелых, объясняет Карен Поллитц, старший научный сотрудник Программы изучения реформы здравоохранения и частного страхования в Фонде семьи Кайзер. Но Medicaid, созданная для помощи беднейшим американцам, требует, чтобы вы сначала израсходовали свои сбережения.
«Вы должны довести себя до уровня бедности Medicaid, и тогда счета будут оплачены в этот момент», - говорит Поллитц.
3. Экспериментальные методы лечения
США благословлены одними из самых инновационных и хорошо финансируемых медицинских исследователей в мире, которые постоянно разрабатывают новые методы лечения заболеваний от рака до деменции. Но если вам не повезет, если вас отберут для участия в клиническом испытании, и еще больше повезет, если вы не попадете в группу плацебо, вам, скорее всего, придется платить за свои собственные методы лечения, не одобренные FDA. В редких случаях вы и ваш врач можете обратиться в свою страховую компанию с просьбой покрыть экспериментальную терапию, если она дешевле, чем обычное лечение, и может привести к снижению общих затрат страховой компании в долгосрочной перспективе.
4. Врачи, не входящие в сеть, в больницах, входящих в сеть
Поллитц из Kaiser Family Foundation говорит, что одна из наиболее распространенных ситуаций, приводящих к неоплаченным медицинским счетам, - это когда больница или амбулатория «входит в сеть», а один из врачей - нет. В большинстве страховых полисов есть ограничение на сумму, которую вы платите из своего кармана каждый год с предпочтительными поставщиками в сети, но некоторые из тех же самых полисов покрывают ноль процентов расходов вне сети.
Таким образом, вы можете сделать операцию в больнице, входящей в сеть, но анестезиолог или патологоанатом, который проводит анализы ваших тканей, может на самом деле не работать в больнице, а просто работать в больнице. Если это лицо находится за пределами вашей сети покрытия, ваша страховка может отклонить эту часть претензии и взимать с вас полную стоимость процедуры.
" Если вы не достаточно проснулись, чтобы спросить доктора, прежде чем он войдет в палату: "Подождите минутку! В каких планах вы участвуете?" Есть большая вероятность, что вы можете получить хотя бы один неожиданный счет за медицинские услуги», - говорит Поллитц.
5. Лечение бесплодия (ЭКО)
Всего в 15 штатах есть законы, требующие, чтобы лечение бесплодия было включено в медицинскую страховку, а некоторые из этих штатов специально исключают экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) из обязательного страхового покрытия. ЭКО происходит, когда яйцеклетки матери оплодотворяются спермой в лаборатории, а затем имплантируются в ее матку. Процедура дорогая (12 000-15 000 долларов за раунд), а вероятность успешной беременности после всего лишь одного раунда составляет 29 процентов. Тестирование на бесплодие обычно покрывается страховкой, так как его стоимость намного ниже.
6. ЛАСИК
Как и липосакция (еще одна процедура, обычно не покрываемая страховкой), LASIK считается плановой или косметической операцией. LASIK - лазерная хирургия глаза для коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Поскольку существуют более дешевые альтернативы для исправления проблем со зрением, такие как очки или контактные линзы, это то, что покрывается, при условии, что у вас есть страховка зрения, которая обычно является дополнительным покрытием к медицинскому страхованию. Тем не менее, большинство страховых компаний договорились о скидках с поставщиками LASIK. И если вы сможете доказать, что LASIK необходима для выполнения вашей работы (например, для службы в армии), вы сможете заставить свою страховую компанию оплатить ее.
Интересно
Каждая страховая компания ведет свой собственный «формуляр» или список лекарств, которые она покрывает, и на каком уровне или «уровне». Лекарства более высокого уровня технически могут быть покрыты, но требуют гораздо более высокой доплаты в аптеке. Страховые компании могут часто исключать лекарства известных марок из своих формуляров, если они считают, что непатентованный вариант так же хорош, или заключают сделку с конкурирующим лекарством. Если ваша страховая компания отменит ваш любимый рецепт, вы можете либо заплатить из своего кармана, либо попросить своего врача подать прошение об освобождении.