Medicaid - основная программа государственного медицинского страхования в США; до 1 из 5 американцев - более 62 миллионов человек - получают льготы Medicaid.
США не одиноки в предоставлении льгот по государственному медицинскому страхованию своим гражданам; во Франции, например, у всех есть государственная медицинская страховка (как и у нелегальных иммигрантов, живущих во Франции). И только около 10 процентов немцев предпочитают не пользоваться государственной системой здравоохранения страны. Бразильцы считают бесплатное государственное здравоохранение правом человека.
Идея государственной национальной системы здравоохранения восходит к зарождению Америки и отцам-основателям, но государственная программа не была создана до 1965 года президентом Линдоном Б. Джонсон в соответствии с Законом о социальном обеспечении (бывший президент Гарри С. Трумэн был первым бенефициаром).
Сегодня, как и в 1965 году, Medicaid предоставляет льготы по медицинскому страхованию малообеспеченным семьям и отдельным лицам. Medicaid также распространяется на некоторые другие группы, в том числе беременных женщин, некоторых пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, которые также имеют право на получение помощи по программе Supplemental Security Income (SSI). Взрослые, которые ухаживают за детьми-иждивенцами в возрасте до 19 лет и имеют семейный доход ниже федерального уровня бедности (FPL), также имеют право на получение пособий. По состоянию на 2014 год 17 миллионов американцев с низким доходом в возрасте до 65 лет, не имеющих иждивенцев или инвалидов, получили право на льготы Medicaid в результате реализации программы расширения Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании от 2010 года.
Допуск
В дополнение к американцам с низким доходом, другие подходящие группы включают людей с серьезными заболеваниями и неудовлетворенными потребностями в медицинской помощи; сюда входят женщины с раком молочной железы или раком шейки матки, а также взрослые, нуждающиеся в лечении туберкулеза. Некоторые штаты предлагают программы, предназначенные для помощи людям, которые считаются нуждающимися по медицинским показаниям, но в противном случае не имеют права на льготы; Эти программы Medicaid доступны для лиц с серьезными, но неудовлетворенными потребностями в медицинской помощи, которые также имеют слишком высокий доход, чтобы традиционно претендовать на покрытие через государственное страхование. льготы начинаются только после того, как доход пациента будет достаточно истощен расходами на здравоохранение, чтобы его можно было квалифицировать как находящегося за чертой бедности.
Medicaid также покрывает примерно 10 миллионов американцев, нуждающихся в долгосрочных медицинских услугах и поддержке (LTSS), таких как долгосрочный уход на дому или в стационаре. Льготы Medicaid покрывают не менее 60 процентов проживающих в домах престарелых, например, льгота, не предлагаемая Medicare.
Medicaid и Medicare часто путают друг с другом; это не одно и то же. Обе они являются спонсируемыми государством программами медицинского страхования (и обе находятся в ведении Министерства здравоохранения США). S. Департамент здравоохранения и социальных служб, и они были созданы одновременно), но охватывают разные демографические группы и предлагают разные преимущества. Около 45 миллионов американцев пользуются программами Medicare, которые предоставляют медицинские льготы пожилым гражданам (лицам в возрасте 65 лет и старше), лицам моложе 65 лет с диагнозом болезнь Лу Герига или любое другое состояние, которое дает право на пособие по нетрудоспособности социального обеспечения, а также всем, у кого почечная недостаточность требует диализ или трансплантация. В зависимости от обстоятельств некоторые люди могут иметь право на участие как в Medicaid, так и в Medicare, что описывается как двойное право; например, пожилой человек с низким доходом имеет двойное право. Более 17 процентов людей, получающих страховое покрытие Medicaid, имеют двойное право.
Легальные иммигранты могут иметь право на получение пособий после пятилетнего периода ожидания, но могут не иметь права на получение всех пособий - последнее слово в отношении того, имеете ли вы право на получение помощи, остается за штатом, в котором вы живете. Иммигранты без документов вообще не имеют права на льготы Medicaid (хотя Medicaid покрывает услуги неотложной помощи для всех иммигрантов).
Льготы Medicaid
И федеральное правительство, и правительство штатов имеют право голоса в том, как работает программа льгот. Он разбивается следующим образом:
Федеральное правительство устанавливает основные требования, которым должны соответствовать все программы Medicaid, и устанавливает правила управления льготами Medicaid; в каждом штате действует собственная программа Medicaid.
Федеральное правительство также утверждает все планы Medicaid штата. В соответствии с федеральными правилами каждый штат может настраивать регистрацию, право на участие, льготы, оплату и доставку, а также другие детали своих программных предложений, но это должно соответствовать федеральным правилам.
Покрытие Medicaid похоже на частное медицинское страхование, но может покрывать некоторые услуги, обычно недоступные в рамках частных планов, например долгосрочный уход. В соответствии с федеральным законом программы Medicaid должны обеспечивать покрытие определенных услуг: покрытие услуг врача, медсестры-акушерки и практикующей медсестры, стационарных и амбулаторных больничных услуг, рентгеновских снимков, лабораторных услуг, услуг по планированию семьи, услуг учреждений сестринского ухода и медицинских услуг на дому. (для бенефициаров в возрасте 21 года и старше), услуги федерального квалифицированного медицинского центра (FQHC), услуги сельской поликлиники (RHC) и транспортные услуги являются обязательными. Государственные программы Medicaid также должны предоставлять услуги раннего и периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT) для детей в возрасте до 21 года.
Штаты также могут предлагать дополнительные льготы. Дополнительные услуги могут включать в себя покрытие отпускаемых по рецепту лекарств (и как часть этого, какие лекарства и добавки будут и не будут покрываться), уход за полостью рта, покрытие протезов, очков и медицинского оборудования длительного пользования (например, мониторы уровня сахара в крови, домашние кислородные оборудование и костыли), реабилитационная терапия и хосписная помощь. Каждый штат должен предоставлять один и тот же пакет преимуществ всем зарегистрированным в штате - планы варьируются от штата к штату, но не различаются в пределах штата. Каждый штат несет ответственность за определение своих собственных программ медицинского обслуживания, но должен иметь свой план штата, утвержденный Министерством здравоохранения и социальных служб США.
Регистрация и расширение
В рамках реформы здравоохранения подача заявок на участие в программе Medicaid и зачисление в нее были объединены через рынок медицинского страхования. Информация о регистрации предоставляется каждым заявителем и сверяется с информацией Администрации социального обеспечения, Министерства внутренней безопасности и Министерства труда, среди прочих, до предоставления льгот.
Доход определяется так называемымMAGI Начиная с 2014 года в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) все штаты внедрили новую единую систему для определения Medicaid (а также как Children's Medicaid или CHIP) право называться модифицированными правилами налогообложения скорректированного валового дохода (MAGI). Чтобы понять MAGI, вам сначала нужно знать свой скорректированный валовой доход (AGI). AGI - это ваш общий налогооблагаемый доход, согласно IRS, и MAGI рассчитывается путем добавления необлагаемых налогом процентов (таких как проценты по студенческому кредиту или традиционные вычеты взносов IRA) к вашему AGI. До того, как ACA вступил в силу, право на участие определялось с использованием вычетов из дохода для конкретного штата, известных как игнорирование, и в некоторых обстоятельствах включало такие требования, как личное собеседование или зависимость от совпадений электронных данных.
Расширение программы Medicaid также изменило порог приемлемости дохода, позволив семьям с доходами, которые на 138 процентов ниже федерального уровня бедности (FPL) (который был чуть меньше 16 000 долларов на человека и примерно 27 000 долларов на семью). из трех в 2013 году), чтобы претендовать на государственное медицинское страхование, если они живут в штате, который решил расширить свою программу Medicaid - это верно, расширение не является обязательным.
Программа расширения Medicaid в соответствии с ACA изначально предназначалась для каждого штата. Но в 2012 году Верховный суд США постановил, что федеральное правительство не может отказать в финансировании штатам, которые не внедрили расширение Medicaid. В соответствии с этим постановлением расширение Medicaid стало добровольным, и к концу 2013 года только около 50 процентов штатов решили расширить свои программы.
Программы расширения варьируются от штата к штату. В то время как некоторые штаты открыли льготы для взрослых с низким доходом без иждивенцев, некоторые предпочли вообще не расширять свои программы. Другие выбрали альтернативные программы льгот; например, программы расширения Medicaid в Арканзасе и Айове используют федеральное финансирование для охвата отвечающих установленным требованиям взрослых частным страховым покрытием, приобретенным через Marketplace.
Расходы: кто сколько платит?
Правительство штата и федеральное правительство несут ответственность за расходы по государственным программам, одобренным Министерством здравоохранения и социальных служб США. Финансирование, используемое для оплаты труда врачей, больниц и других поставщиков медицинских и долгосрочных услуг, обеспечивающих уход за получателями Medicaid, оплачивается государством. Штаты могут потребовать, чтобы получатели Medicaid также разделяли расходы, и любой штат может потребовать, чтобы участники оплачивали наличные расходы по франшизам, доплатам или совместному страхованию среди других сборов (хотя есть исключения для беременных женщин и детей).
В течение первых лет расширенного охвата Medicaid, с 2014 по 2016 год, федеральное правительство несет ответственность не только за свой вклад в установленные (не расширяемые) государственные программы Medicaid, но и за 100 процентов расходов на расширение.. К 2020 году федеральное финансирование сократится как минимум до 90 процентов покрытия законопроекта, и каждый штат будет нести ответственность за оставшиеся расходы на расширение своей программы. Таким образом, если, например, все 50 штатов осуществили расширение Medicaid в 2014 году в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, по оценкам, общие расходы Medicaid (включая страховые субсидии) составят 1 триллион долларов в течение первых 10 лет в соответствии с расширенными правилами приемлемости, т. е. 16 процентов. увеличение по сравнению с расчетными расходами Medicaid без расширения за тот же период времени. Не менее 90 процентов (более 900 миллиардов долларов) этой суммы приходится на долю федерального правительства, а остальное - на уровне штата.
Финансирование лиц, участвующих в программах Medicaid, которые не являются частью программы расширения, покрывается грантами как от федерального правительства, так и от правительства штата. Федеральное правительство оплачивает каждый доллар, который штат тратит на свою собственную программу - по крайней мере, это минимальное требование к финансированию. Точная сумма, которую получает каждый штат, определяется федеральным коэффициентом соответствия Medicaid (FMAP), который учитывает общее благосостояние штата. В 2011 году общие расходы, покрываемые штатом и федеральным финансированием, оценивались в 414 миллиардов долларов, и в среднем федеральные гранты штатам покрывают около 57 процентов расходов.
Около 4 процентов расходов по программе Medicaid приходится на так называемые непропорциональные выплаты больницам (DSH) - штаты производят выплаты DSH для покрытия любых расходов на здравоохранение, которые несут больницы, когда они лечат большое количество пациентов Medicaid или несут большой объем расходов на оказание услуг недостаточно обслуживаемым районам и незастрахованным пациентам.
Примечание автора: как работает Medicaid
Один факт, который я узнал, изучая все тонкости нашей государственной системы здравоохранения, заключается в следующем: каждый год 45 000 американцев умирают, потому что они не могут позволить себе уход, необходимый им для выздоровления - и, говоря это в перспективе, каждый час умирает до 5 человек от чего-то, что можно было бы предотвратить или вылечить.