Medicare стала первой федеральной программой медицинского страхования в Америке, когда она была подписана 30 июля 1965 года. Программа предлагает медицинскую страховку пожилым людям старше 65 лет, независимо от их текущего состояния здоровья, истории болезни и дохода. Президент Линдон Б. Джонсон вручил первую карту Medicare бывшему президенту Гарри С. Трумэну, назвав его «настоящим папой» Medicare. Трумэн пытался, но не смог внедрить государственное медицинское страхование для пожилых американцев во время своего президентства. (Франклин Д. Рузвельт также рассматривал возможность включения государственного медицинского страхования в Закон о социальном обеспечении 1935 года, часть законодательства Нового курса, но в конечном итоге отказался от этой идеи.)
До введения Medicare в США. S., только около половины людей в возрасте 65 лет и старше имели медицинскую страховку, а ожидаемая продолжительность жизни по сравнению с сегодняшним днем была на восемь лет меньше для американских мужчин и на пять лет меньше для американских женщин. Уровень бедности среди пожилых людей также снизился с 29 процентов в 1966 году до 10,5 процента в 1995 году. 1 июля 1966 года, когда услуги Medicare стали доступны для всех пожилых людей Америки, в них было зачислено более 19 миллионов человек. В 1972 году, когда президент Никсон расширил систему социального обеспечения, больничные страховые выплаты Medicare были распространены на инвалидов в возрасте до 65 лет.
Сегодня, чтобы получить Medicare, вы должны иметь право на получение пособий по социальному обеспечению. Для лиц в возрасте 65 лет и старше это означает, что вы или ваш супруг должны проработать не менее 10 лет (они не обязательно должны быть последовательными) с удержанием из вашей заработной платы налогов на социальное обеспечение и медицинскую помощь (этот налог является частью Федерального закона о страховых взносах)., который отображается как FICA в вашей платежной квитанции). Лица моложе 65 лет могут иметь право на получение страховых пособий Medicare при госпитализации, либо субсидируемых, либо ежемесячно оплачиваемых из собственного кармана, если у них диагностирована терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD) или квалификационная длительная инвалидность.
Части A и B Medicare
Государственное медицинское страхование Medicare изначально было смоделировано на основе планов частного медицинского страхования, предлагаемых в то время, и было представлено как программа, состоящая из двух частей. Этими частями являются часть A Medicare, которая представляет собой страховое покрытие для больниц, и часть B Medicare, которая представляет собой факультативный план медицинского страхования. Когда она была развернута, бенефициары Плана А несли ответственность за ежегодную франшизу в размере 40 долларов, а те, кто решил зарегистрироваться в программе Плана Б, платили премию в размере 3 долларов в месяц..
Сегодня часть A и часть B программы Medicare называются «Оригинальной программой Medicare». Medicare Part A также известна как больничная страховка, и ее получатели могут рассчитывать на покрытие стационарного пребывания в полуотдельной палате (отдельная палата не покрывается, если это не считается необходимым с медицинской точки зрения). Кроме того, покрывается реабилитация и другие квалифицированные услуги по уходу. Медицинское обслуживание на дому также покрывается, но только в том случае, если это необходимо по медицинским показаниям, и только на неполный рабочий день, на периодической основе. Эта помощь включает физическую, профессиональную и логопедическую терапию, если она проводится агентством здравоохранения, утвержденным Medicare. Медицинское оборудование длительного пользования (DME), такое как ходунки и инвалидные коляски, покрывается страховкой, как и другие предметы медицинского назначения. Наконец, часть A охватывает хосписный уход за неизлечимо больными пациентами и включает лекарства и услуги поддержки для лечения симптомов и облегчения боли.
Medicare Part B предлагает дополнительную медицинскую страховку, и те, кто выбирает страховку, платят ежемесячный страховой взнос. Часть B покрывает необходимые с медицинской точки зрения визиты к врачу, в том числе визиты к врачу, амбулаторные медицинские и хирургические услуги, диагностические тесты и частичное покрытие медицинского обслуживания на дому. Он также включает профилактические услуги. В 2020 году большинство людей, зарегистрированных в Части B, платили ежемесячный взнос в размере 144,60 долларов США, при этом страховое покрытие начиналось после того, как они выполняли годовую франшизу в размере 198 долларов США.
Однако Medicare не покрывает все расходы. Вам придется искать другие общие услуги, которые не покрываются программами Medicare, включая долгосрочный уход, большую часть стоматологической помощи (включая зубные протезы), косметическую хирургию, иглоукалывание, рутинный уход за ногами, слуховые аппараты и приспособления, а также офтальмологию. осмотры, связанные с назначением очков.
Лица, зарегистрированные в программе Original Medicare, также могут подать заявку на дополнительную страховку Medicare, также известную как Medigap. Полисы Medigap, продаваемые и управляемые частными страховщиками под надзором федерального правительства, предназначены для покрытия расходов, не покрываемых частями A и B, таких как доплаты, расходы на совместное страхование и франшизы. Некоторые планы также предлагают дополнительное покрытие, например, стоимость медицинского обслуживания за границей во время путешествия. Однако никакие полисы Medigap не покрывают лекарства, отпускаемые по рецепту, и держатели полисов не могут оплачивать свои страховые взносы Medigap средствами со сберегательного счета для здоровья. В 2018 году более 14 миллионов американцев имели страховку Medigap.
Планы Medicare Advantage (часть C)
До конца 1990-х Medicare была структурирована как программа с оплатой за услуги. В 1997 году Medicare начала предлагать планы по образцу HMO для бенефициаров программы через частных страховых компаний. Эти планы были известны как Medicare+ Choice, а затем как Medicare Part C. Сегодня эти планы называются планами Medicare Advantage. Они предоставляют все те же льготы, что и Medicare Part A и B, и иногда предлагают покрытие отпускаемых по рецепту лекарств. Эти планы популярны, потому что они обычно стоят намного меньше, чем первоначальная программа Medicare плюс Medigap, хотя вам обычно приходится обращаться к сети поставщиков услуг плана. (Ежемесячный взнос в 2020 году оценивался в 23 доллара США, согласно данным Центров услуг Medicare и Medicaid правительства США.) В 2019 году 34 процента всех получателей Medicare были зарегистрированы в плане Medicare Advantage. А Бюджетное управление Конгресса (CBO) прогнозирует, что к 2029 году этот процент вырастет почти до 50.
Существует четыре типа планов Medicare Advantage:
Планы He alth Maintenance Organization (HMO) - В этих планах особое внимание уделяется профилактическому медицинскому обслуживанию. Оплачиваются только врачи из сети HMO, и для приема у специалиста требуется направление от лечащего врача. Кроме того, предлагаются планы HMO Point of Service (HMOPOS), которые позволяют вам обращаться за медицинской помощью за пределы сети, хотя за это вам придется платить больше. Большинство участников Medicare Advantage - 62 процента - застрахованы планами HMO.
Планы Preferred Provider Organization (PPO) - PPO аналогичны HMO, за исключением того, что бенефициары имеют возможность посещать врача, который не входит в сеть плана, хотя и не входит в сеть услуги обычно стоят дороже. Направление от лечащего врача для приема к специалисту обычно не требуется. В 2019 году 31% получателей Medicare Advantage были зарегистрированы в PPO.
Частные планы с оплатой за услуги (PFFS) - Планы PFFS предлагаются частными страховыми компаниями. Хотя планы PFFS должны предлагать те же льготы, что и Original Medicare, страховщики могут предлагать дополнительные льготы и требовать другие сборы и условия оплаты. Хотя в большинстве планов PFFS используются сети поставщиков медицинских услуг, они должны покрывать расходы на обслуживание вне сети. Однако вы можете заплатить больше, если обратитесь к специалисту, не входящему в сеть. Одним из недостатков планов PFFS является то, что не все врачи и больницы их принимают, кроме того, эти планы могут быть недоступны в вашем штате или округе. В 2019 году только 1 процент людей, имеющих планы Medicare Advantage, были зарегистрированы в планах PFFS.
Планы для лиц с особыми потребностями (SNP) - Планы для лиц с особыми потребностями предназначены для трех конкретных групп людей: тех, кто имеет право на участие как в Medicare, так и в Medicaid; лица, проживающие в учреждениях длительного ухода; и те, у кого есть определенные хронические заболевания. В 2019 году в SNP было зачислено почти 3 миллиона человек, подавляющее большинство из которых получили право на участие, имея двойное право на участие в программах Medicare и Medicaid..
Кроме того, некоторые регионы предлагают Медицинские сберегательные счета (MSA) Medicare, которые аналогичны Медицинским сберегательным счетам (HSA) для лиц моложе 65 лет. Medicare MSA представляет собой комбинацию двух планов: Medicare Advantage с высокой франшизой (Часть C) план и специальный Медицинский сберегательный счет (финансируемый Medicare) для оплаты медицинских расходов, понесенных до того, как вы оплатите франшизу в рамках плана Medical Advantage.
Также доступны тарифные планы Medicare Cost, но только в определенных частях США. S. Участники планов Medicare Cost могут присоединиться, если у них есть страховка Original Medicare или только часть B Medicare. Франшизы A и Части B и совместное страхование).
Сберегательные программы Medicare (MSP) помогают малоимущим пожилым людям оплачивать страховые взносы Medicare. Иногда они также берут на себя расходы по франшизам, доплатам, совместному страхованию и рецептурным препаратам по программе Original Medicare. Чтобы пройти квалификацию, участники должны соответствовать ограничениям штата по доходам и активам. В 2019 году лимит валового месячного дохода для квалифицированных получателей Medicare в большинстве штатов составлял 1 061 доллар США для физических лиц и 1 430 долларов США для пар, в то время как лимит активов составлял 7 730 долларов США для физических лиц и 11 600 долларов США для пар.
Покрытие рецептурных препаратов Medicare (часть D)
В декабре 2003 года президент Джордж Буш-младший подписал Закон о модернизации программы Medicare, расширив программу Medicare, предоставив факультативное субсидированное покрытие отпускаемых по рецепту лекарств. Результат, Medicare Part D, был представлен 1 января 2006 г.
Любое лицо, имеющее право на участие в программе Medicare, часть A, часть B или часть C, также имеет право зарегистрироваться в программе Medicare, часть D, которая предлагает покрытие рецептурных препаратов. Существует два типа пакетов льгот по рецептурным препаратам: автономный план рецептурных препаратов (PDP) и план рецептурных препаратов Medicare Advantage (MA-PD), который сочетает в себе медицинское и лекарственное покрытие. В 2019 году 45 миллионов человек получили льготы Medicare Part D в рамках PDP или MA-PD.
Часть D Medicare не является обязательной, и участники могут нести ответственность за уплату ежемесячных страховых взносов, ежегодных франшиз, доплат, совместного страхования и других расходов, в зависимости от обстоятельств, таких как штрафы за просрочку регистрации.
Изначально в Medicare Part D был пробел в страховом покрытии, известный как дырка от пончика. Это сработало так. Участники части D оплачивали рецептурные препараты в полном объеме до тех пор, пока они не выполнили франшизу своего плана. После этого часть D начала брать на себя часть расходов на лекарства. Когда участники достигли определенного уровня оплаты из собственного кармана - для большинства планов в 2020 году общая стоимость лекарств составляла 4 020 долларов США - вы попали в ужасную дыру от пончика. Здесь участники должны были оплачивать высокий процент своих расходов на лекарства до тех пор, пока они не достигли порога катастрофического покрытия, после чего часть D начала оплачивать большую часть расходов на лекарства. Отверстие от бублика закрылось в 2020 году. Сегодня, когда участники достигают разрыва в покрытии, им нужно оплачивать только 25 процентов всех расходов на лекарства. Как только они достигают определенной цифры (в 2020 году это было 6 350 долларов), начинается катастрофическое покрытие части D, и участники платят значительно меньше до конца года.
Планы Medicare Part D имеют разную стоимость и формуляры (список препаратов, покрываемых планом). Люди, желающие подписаться на часть D, должны сравнить планы и найти тот, который покрывает лекарства, которые им нужны или могут понадобиться в будущем. Изменения в планы могут быть внесены в период открытой регистрации в конце каждого календарного года.
Зачисление в Medicare
Период и процедуры регистрации различаются в зависимости от типа плана Medicare. Регистрация в Medicare происходит в течение семи месяцев: в течение трех месяцев до месяца вашего 65-летия, месяца вашего дня рождения и трех месяцев после месяца вашего дня рождения. Например, если вы родились в июне, ваш начальный период регистрации (IEP) длится с марта по сентябрь.
Любой, кто уже получает пособие от Social Security или Железнодорожного пенсионного фонда, имеет право на Medicare Part A и Part B и автоматически зачисляется в 65-летнем возрасте.
Лица в возрасте 65 лет, которые все еще работают и получают групповое медицинское страхование через работодателя, профсоюз или супруга, могут отсрочить регистрацию в Части B во время IEP без каких-либо штрафных санкций. Они могут зарегистрироваться в любое время, пока все еще действует групповой план медицинского страхования, или в течение восьми месяцев после прекращения действия этого группового плана.
окт. С 15 по 7 декабря - период открытой регистрации в Medicare, в течение которого бенефициары могут сменить план, присоединиться к Medicare, часть D, или отказаться от нее. Покрытие начинается 1 января, а период выхода из программы Medicare Advantage длится с 1 января по 14 февраля. в этот период участники могут выйти из Medicare Advantage и зарегистрироваться в страховом покрытии Original Medicare. Они также могут зарегистрироваться в плане Medicare для отпускаемых по рецепту лекарств (часть D), хотя может применяться штраф за позднюю регистрацию, если они регистрируются после того, как изначально имели право.
Любой человек в возрасте 65 лет, не получающий пенсионное пособие по социальному обеспечению, должен подать заявление на участие в программе Medicare. Вы можете зарегистрироваться онлайн или лично в местном отделении социального обеспечения. Открытая регистрация происходит ежегодно, что позволяет новым участникам регистрироваться, а текущим бенефициарам изменять страховое покрытие по мере необходимости.
Администрирование и финансирование
Medicare остается жизненно важным средством оплаты медицинских услуг для многих американцев. В 2018 году около 61 миллиона американцев получали Medicare: 52,6 миллиона пожилых людей и 8,6 миллиона молодых людей с соответствующей инвалидностью. Тем не менее, несмотря на то, что это жизненно важная программа для здоровья и финансовой безопасности пожилых американцев, финансирование Medicare всегда было чувствительным политическим вопросом в США
Медикэр финансируется за счет нескольких различных потоков доходов, в первую очередь общих доходов (большая часть которых поступает из платежей федерального подоходного налога), налогов на заработную плату и источников бенефициаров.
Налоги с заработной платы, уплачиваемые американскими работниками и работодателями, финансируютЧасть A, например. В соответствии с PPACA в 2013 году был введен дополнительный налог Medicare, который обычно удерживается с высокооплачиваемых лиц.
Часть B в основном финансируется за счет общих доходов и премий бенефициаров.
Часть D также финансируется за счет общих доходов и страховых взносов в дополнение к государственному финансированию лиц, имеющих право на получение как Medicare, так и Medicaid (называемых двойным правомочием).
Часть C, программа Medicare Advantage, представляет собой самостоятельную программу, но не сильно отличается от нее. Программы Advantage состоят из Medicare Part A, Part B и иногда Part D, и они финансируются так же, как и Part A, Part B и D. Деньги поступают из общих доходов, налогов на заработную плату и ежемесячных страховых взносов. Разница заключается в том, что лица, зарегистрированные в этих планах, также несут ответственность за дополнительные расходы на дополнительные льготы, доступные в планах Advantage.
Medicare претерпела и продолжает претерпевать изменения в соответствии с законами о реформе здравоохранения PPACA от 2010 года, включая новые варианты полиса, такие как Medicare Advantage, и покрытие, такое как бесплатные профилактические услуги, но получатели видели и увидят, изменения личных расходов, таких как вычеты и налоги на заработную плату.
- Защитите свой номер Medicare; он содержит ваш номер социального страхования.
- Не поддавайтесь тактике навязывания или запугивания.
- С подозрением относитесь к «бесплатным» тестам или врачам, которые отказываются от вашей доплаты.
- Обращайтесь к провайдерам, которые выставляют счета за процедуры, которые они никогда не выполняли.
- Сообщите о мошенничестве с программой Medicare, позвонив по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) или отправьте отчет о мошенничестве онлайн.
Сокращение мошенничества с программой Medicare
Мошенничество в сфере здравоохранения - это крупный бизнес, а получатели льгот Medicare - популярные цели - для незнакомцев-хищников, членов семьи и даже врачей и медицинских учреждений. Вы можете помочь предотвратить мошенничество с программой Medicare, следуя нескольким простым советам:
Что нового в Medicare
Medicare всегда будет меняться из-за политики, денег и общественного мнения. Но вот несколько последних изменений по состоянию на 2020 год.
Обновление для поиска планов Medicare. Наиболее часто используемым инструментом на сайте Medicare.gov является средство поиска планов, которое помогает пользователям сравнивать планы Medicare Advantage и Part D. В 2019 году поисковик планов был обновлен впервые за десятилетие. Новая версия удобна для мобильных устройств и отличается свежим, легко читаемым дизайном. Это также создает персонализированный опыт для пользователей, чтобы расширить их возможности выбора покрытия, которое наилучшим образом соответствует их потребностям.
Сборы и отчисления увеличены. Здесь нет ничего удивительного. Взносы по части A выросли для 1 процента участников программы Medicare Part A, которые их платят. Так же как и страховые взносы по части B и франшизы по частям A и B.
Популярные планы Medigap C и F больше не доступны для новых участников. Ранее существовало 10 стандартных планов Medigap, каждый из которых обозначался буквой. Теперь их восемь. Те, у кого были популярные планы C и F до 2020 года, могут сохранить их. Но новые абитуриенты не могут подписаться на них. Почему изменение? Планы C и F являются единственными планами Medigap, которые оплачивают все франшизы Части B в полном объеме. Некоторые правительственные чиновники считают, что это приводит к тому, что люди пользуются услугами, когда они им на самом деле не нужны. Таким образом, в будущем новым участникам всегда придется платить за услуги Части B.
Новый план Medigap G. План G - это новый план с высокой франшизой, который заменяет F, который также был вариантом с высокой франшизой.
Новые группы высокого дохода. Если у вас был высокий доход, вы должны платить больше за Части B и D. Но группы доходов для этих планов были установлены в 2007 году. и 2011 соответственно. В 2020 году ежегодные показатели высокого дохода для части B выросли до 87 000 долларов США для одиноких и 174 000 долларов США для супружеских пар.
Часть D Отверстие для пончика закрыто. После выполнения франшизы Части D участники оплачивают только 25 процентов стоимости лекарств, пока не достигнут катастрофический уровень покрытия, когда план D берет на себя большую часть расходов. Раньше участники, попадавшие в «дырку от бублика», платили гораздо более высокий процент от стоимости лекарств.