Оказывается, хорошего может быть слишком много, а чего-то еще лучшего - мало. Чрезмерное и недостаточное использование медицинских услуг - это глобальный кризис в области здравоохранения, который медицинская индустрия отчаянно пытается исправить, как описано в серии статей, опубликованных The Lancet. Эта проблема широко распространена во всем мире, при этом чрезмерное и недостаточное использование часто происходит бок о бок в разных странах.
Проблема чрезмерного использования
Медицинские услуги, которыми злоупотребляют, приносят больше вреда, чем пользы, если используются ненадлежащим образом. «Злоупотребление ненужными услугами может нанести пациентам физический и психологический вред, а также нанести ущерб системам здравоохранения, растратив ресурсы и отклонив инвестиции как в общественное здравоохранение, так и в социальные расходы, которые, как известно, способствуют здоровью», - объясняют исследователи в первой статье серии..
Исследователи выделили ряд областей, в которых обычно сообщается о чрезмерном использовании: лекарства, скрининговые тесты, диагностические тесты, терапевтические процедуры (хирургические и другие инвазивные процедуры), место оказания помощи (пребывание в больнице, когда менее агрессивное место будет достаточно) и ухода в конце жизни. Каждая из этих областей является жизненно важной, даже спасающей жизнь, если на это указывает история болезни, симптомы и другие конкретные факторы, но когда они используются волей-неволей, это ложится тяжелым бременем как на пациентов (многие из которых до сих пор не имеют надлежащей страховки), так и на систему здравоохранения.
Среди них злоупотребление лекарствами является одним из наиболее публично признанных примеров, потому что при ненужном назначении возрастает угроза микробной резистентности, подвергая риску пациента и население в целом.
Дорогие и иногда травматические диагностические тесты, такие как эндоскопия и колоноскопия, также широко используются чрезмерно, причем только в США сообщается о частоте чрезмерного использования последней в 60 процентов.«Если вы посмотрите на это с точки зрения общественного здравоохранения, это (слишком много скринингов/тестов) не принесет пользы», - говорит в телефонном интервью Макс Кеннерли из Филадельфии, адвокат по врачебным ошибкам. «Но на личном уровне, кто хочет быть человеком, который должен был делать колоноскопию чаще и не делал ее?»
Уход за больными в конце жизни является ярким примером того, как чрезмерное использование одного вида услуг может привести к недостаточному использованию гораздо более подходящего варианта, такого как хоспис. «Во многих странах существуют доказательства чрезмерного использования агрессивной помощи умирающим пациентам и одновременно недостаточного использования надлежащей паллиативной помощи», - отмечают исследователи, добавляя: «Несмотря на доказательства того, что большинство людей во всем мире предпочли бы умереть дома, около половина умирает в больницах во всем мире, со значительными различиями между странами». Бесполезное внутривенное питание и агрессивная, маловероятно действенная химиотерапия, которая на самом деле приводит к более быстрой смерти, - это лишь некоторые из описанных усилий, которые часто предпринимаются для неизлечимых пациентов.
Гипердиагностика и последующее «навешивание ярлыков» также могут быть вредными, и не только потому, что пациенты могут принимать лекарства, которые им на самом деле не нужны. СДВГ является одним из примеров, который особенно распространен в странах с высоким уровнем дохода. «Существует мало исследований о влиянии диагноза СДВГ на чувство собственного достоинства ребенка и его способность регулировать свое поведение, но было показано, что этот ярлык влияет на ожидания учителя и взаимодействие со сверстниками, что может существенно повлиять на самооценку ребенка. восприятия», - объясняют исследователи в своем исследовании.
Понимание недостаточного использования
Если есть доступные и эффективные медицинские услуги, которые могут улучшить качество жизни, люди должны ими пользоваться, верно? В идеальном мире ответ - да, но на пути стоят препятствия, и в результате они вызывают более высокие показатели заболеваемости, смертности, страданий и инвалидности.
" Общей трагедией как в богатых, так и в более бедных странах является использование дорогих, а иногда и неэффективных технологий, в то время как малозатратные эффективные вмешательства игнорируются", - пишут исследователи.
Известными причинами недостаточного использования являются: отсутствие доступа к доступной медицинской помощи, нехватка врачей или других медицинских ресурсов для удовлетворения спроса, врачи, которые нуждаются в дополнительной подготовке в отношении новых методов и рекомендаций, и общая неспособность врачей предоставить соответствующие рекомендуемый уход. Часто пациенты решают не обращаться за медицинской помощью или отказываются от рекомендованного лечения, в основном из-за таких проблем, как языковой барьер, стигма, культура, расстояние и раса.
«Одним из основных факторов, способствующих недостаточному использованию как проверенной интервенционной, так и профилактической помощи, является препятствие в общении. Отрасль основана на модели здорового до тех пор, пока не будет доказано обратное», - объясняет доктор Саймон Лоренц, технолог в области здравоохранения и основатель приложения для обмена сообщениями о здоровье Клара. «Бизнес-система планирования «проверок» на прием, откровенно говоря, является административным кошмаром для обычного человека. Количество телефонных звонков, туда и обратно и разочарование отсутствием прозрачности в отношении платежей удерживают людей от посещения своих врачей."
Часто немедикаментозные варианты упускаются из виду в пользу лекарственной терапии, несмотря на то, что первые дешевле (иногда даже бесплатно) по крайней мере столь же эффективны. «Например, легочная реабилитация, которая включает в себя прогрессивные упражнения и обучение, снижает количество повторных госпитализаций и смертей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на 70%; ежедневное применение солнцезащитного крема может снизить уровень инвазивной меланомы на 50%; и надкроватные сетки, пропитанные инсектицидами, могут предотвратить 50% случаев малярии», - заявляют исследователи в статье.
Нахождение баланса
Сценаристы сериала призывают к дальнейшим исследованиям, изменениям в политике и инвестициям, чтобы начать решать проблемы чрезмерного и недостаточного использования. «Хотя глобальные расходы на здравоохранение и медицинские исследования составляют около 200 миллиардов долларов в год, лишь небольшая их часть направлена на лучшее понимание и преодоление барьеров, мешающих лучшему внедрению эффективных вмешательств, и методов, позволяющих сделать их доступными», - объясняют они.«Мировое сообщество здравоохранения должно сосредоточить свое внимание и ресурсы на политике здравоохранения и работе систем здравоохранения на каждом из этапов, которые мы обрисовали».
Некоторые из изменений, которые рекомендуют авторы, заключаются в ограничении возмещения расходов поставщикам медицинских услуг, когда тест или лечение проводится большему количеству населения, чем это действительно необходимо, а также в информировании общественности и пациентов о выборе лечения. Но необходимо соблюдать баланс - авторы указывают на исследование, показывающее, что усилия по сокращению числа пациентов, поступающих в больницы с сердечной недостаточностью, привели к увеличению числа посещений отделения неотложной помощи после выписки этих пациентов.
«Заключительный документ серии и многие реформаторские инициативы фокусируют точку опоры изменений на потребителях медицинских услуг», - пишет по электронной почте эксперт по маркетингу в сфере здравоохранения Ирвинг Стэкпол. «Теория состоит в том, что при наличии информации и ряда вариантов и вариантов выбора потребитель медицинских услуг (пациент, клиент) сделает «правильный» выбор.
«Проблема с этой теорией в том, что существует мало или совсем нет доказательств - кроме анекдотических - в поддержку этого», - объясняет он, добавляя: ««Потребители» очень уязвимы, и их решения и выбор предвзяты к неправильные вещи, например, анекдотическая похвала или критика со стороны друзей семьи или других доверенных консультантов, которые могут иметь или не иметь достоверную информацию, и в адрес поставщиков с более высокими ценами (предвзятость цены / качества)"
Как это печально
В 2013 году, по данным исследователей, более 400 миллионов человек во всем мире не имели доступа к определенной базовой медицинской помощи, включая услуги по планированию семьи, дородовой уход, лечение ВИЧ и детские прививки.