После восьми лет практики семейной медицины в кабинете традиционного врача в Бойсе, штат Айдахо, доктор Джули Гюнтер выгорела. На ее попечении находилось 2300 пациентов, а это означало, что встречи были семиминутными срочными работами, а новым пациентам приходилось ждать ее по три месяца..
Гюнтер стал врачом и не для этого она училась десятилетиями. Темп сказался на ней физически и эмоционально. Она пришла домой злая и уставшая, и ее отношения пострадали.
" Я знал, что должен сделать что-то другое", - говорит Гюнтер.
В 2013 году она услышала о новой бизнес-модели здравоохранения, которая называется прямой первичной медико-санитарной помощью (DPC). Вместо того, чтобы выставлять пациентам счета по страховке за каждый прием и процедуру (бюрократический кошмар, который, по мнению Гюнтера, негативно влияет на уход за пациентами), врачи DPC взимают фиксированную ежемесячную плату. Без страховки, без доплат. Пациенты платят наличными и могут посещать своего врача столько, сколько захотят.
Теперь Гюнтер управляет Spark MD, небольшой клиникой DPC в Бойсе, в которой могут разместиться до 600 пациентов. Взрослые платят 79 долларов в месяц, дети - 10 долларов в месяц, а пациенты старше 90 лет - бесплатно.
Ежемесячная подписка Spark MD включает визиты к больным в тот же день, комплексные медицинские осмотры, стандартные процедуры, такие как мазок Папаниколау и удаление бородавок, и многое другое. Лабораторные анализы и рентген доступны по значительно сниженной цене. А собственная оптовая аптека Гюнтера продает непатентованные лекарства за долю от розничной стоимости, даже со страховкой.
Но самое важное для Гюнтер - это то, что она наконец-то может проводить время со своими пациентами, оказывая им индивидуальный и всесторонний уход, которого они заслуживают. Приемы часто длятся более часа, и пациенты могут связаться с ней в нерабочее время и в выходные дни прямо по ее мобильному телефону. Она называет это расписанием с открытым доступом.
«Это золотой стандарт высококачественной первичной медико-санитарной помощи, - говорит Гюнтер. «Это означает, что у вас есть огромная способность встречаться с людьми, когда они в вас нуждаются. Если кто-то позвонит прямо сейчас, он сможет позвонить сегодня. Это коренным образом меняет всю структуру того, как вы заботитесь о людях».
Прямая первичная помощь: растущая тенденция
Когда Гюнтер открыл Spark MD в 2014 году, она была всего лишь 124-й клиникой DPC в Америке. Сейчас их более 1000 по всей стране. По данным Американской академии семейных врачей, 3% ее членов работают по модели DPC, а еще 3% активно переходят на план оплаты только наличными.
Некоторые клиники DPC состоят из одного врача, как у Гюнтер (она также нанимает практикующую медсестру и фельдшера), в то время как другие представляют собой крупные корпоративные операции, обслуживающие предприятия, которые ищут альтернативы обычным планам медицинского страхования сотрудников.
DPC - это не то же самое, что консьерж-медицина. С консьерж-услугами страховым компаниям по-прежнему может быть выставлен счет, а членские взносы, уплачиваемые пациентами, идут на получение более широкого доступа к врачам, а также на обширные медицинские осмотры и процедуры, не покрываемые страховкой.
Все больше врачей переходят на DPC, потому что им, как и Гюнтеру, надоели бюрократические проволочки страховых компаний, и они хотят работать напрямую с пациентами, чтобы удовлетворить их потребности. Все больше пациентов подписываются на планы DPC, потому что цены прозрачны, их врач всегда доступен, а оплата наличными за медицинское обслуживание и рецептурные таблетки на самом деле экономит им деньги.
Проповедники DPC рекламируют модель прямых платежей как способ исправить дорогую и неэффективную систему здравоохранения Америки. Они утверждают, что, предоставляя недорогую комплексную первичную помощь, практикующие врачи DPC сохраняют здоровье людей, требуя меньше визитов в больницу для дорогостоящих процедур.
Но критики DPC опасаются, что медицинские услуги по подписке только за наличные только увеличат разрыв в медицинском обслуживании между богатыми и бедными и будут способствовать нехватке врачей первичной медико-санитарной помощи для тех, кто больше всего в них нуждается.
Оставить пациентов?
Доктор. Пол Джордж - врач, исследователь и заместитель декана по медицинскому образованию в Медицинской школе Уоррена Альперта Университета Брауна. Он внимательно следит за тенденцией DPC и является соавтором статьи 2018 года в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), в которой раскрываются ограничения модели.
Одна из главных жалоб Джорджа заключается в том, что сторонники DPC заявляют о превосходстве своей модели оплаты только наличными - это снижает общие расходы на здравоохранение, приводит к меньшему количеству посещений больниц, пациенты более удовлетворены - без предоставления каких-либо данных или финансирование любых рецензируемых исследований, сравнивающих результаты лечения DPC и пациентов без DPC.
«Нет никаких данных», - говорит Джордж. «Нельзя рекламировать что-то как следующее великое, большое дело, не показывая нам доказательства того, что это действительно следующее великое, большое дело».
Джордж не сомневается, что врачи DPC, такие как Гюнтер, в восторге от новой договоренности, и считает, что увеличение времени приема и улучшение отношений между врачом и пациентом - это потрясающе. Но он также обеспокоен тем, что происходит с пациентами, которые «остаются позади», когда врач сокращает свою панель пациентов с 2300 до 600.
" Они говорят: "Если вы можете позволить себе наши гонорары, вы можете присоединиться к нам в нашей практике DPC. Если вы не можете, вам придется искать нового лечащего врача", - говорит Джордж. «Это кажется несправедливым, даже немного аморальным. Как врачи, мы даем клятву Гиппократа и говорим, что будем заботиться о людях независимо от расы, национальности, социально-экономического статуса и т. д. против клятвы Гиппократа, которую мы все дали."
Вдобавок к этой критике Джордж считает, что DPC по своей сути несправедлив, отдавая предпочтение людям с более высоким доходом, которые в среднем здоровее, чем их более бедные соседи. Реальность такова, что большинству пациентов с DPC по-прежнему необходимо покупать страховку с высокой франшизой для покрытия любых неотложных состояний или операций (или даже родов), которые приводят их в больницу.(В настоящее время средства HSA по закону не могут быть потрачены на членские взносы DPC, хотя они могут пойти на лекарства и лабораторные услуги в этих учреждениях.) Гюнтер говорит, что только треть ее пациентов вообще не имеют страховки.
Джордж задается вопросом, как люди с более низким доходом будут платить на пару сотен долларов в месяц больше за DPC помимо страховых взносов, даже если они выберут более дешевый план с высокой франшизой.
«Многим пациентам это не по карману, - говорит Джордж. «И нет данных о результатах, позволяющих предположить, что покупка этого дополнительного доступа полезна для их здоровья».
Защита DPC
Даже несмотря на то, что большинство ее пациентов платят за дополнительную страховку или получают страховку через работодателя или правительство (Medicare и Medicaid), Гюнтер говорит, что стоимость не является препятствием для входа в DPC.
«Я не сомневаюсь, что прямая первичная помощь экономит людям тысячи долларов, если не десятки тысяч», - говорит Гюнтер.
Она приводит пример пациента с отличным планом медицинского обслуживания работодателя, который по-прежнему платил 10 долларов в месяц за каждый из шести различных рецептов на непатентованные лекарства. Поскольку у Гюнтер есть собственная оптовая аптека-генерик, она смогла сэкономить своему пациенту 550 долларов в год только на лекарствах, что почти равно стоимости ее годовой подписки DPC.
Другой пациент поступил с ортопедическими жалобами, когда практикующая медсестра Гюнтера заметила предраковое поражение на коже пациента. Они смогли удалить его на последующем приеме за 85 долларов (если бы Гюнтер был в офисе, это было бы в тот же день).
Гюнтер говорит, что та же самая процедура с традиционным, оплачиваемым по страховке врачом первичной медико-санитарной помощи потребовала бы направления к дерматологу, недель ожидания приемов и сотен долларов на хирургические и патологоанатомические сборы.
А как насчет заявления Джорджа о том, что Гюнтер и другие врачи DPC нарушают свою клятву Гиппократа, оставляя сотни пациентов позади?
«Я утверждаю, что большая часть этих пациентов почти никогда не поступала или не получала неотложной помощи», - отвечает Гюнтер. «Я не выполнял работу, которую хотел, и они часто обращались за неотложной помощью, что является общепринятой практикой».
Гюнтер считает, что в обществе должен произойти сдвиг в том, как мы думаем о том, сколько пациентов может лечить врач. В государственных школах существуют ограничения на количество детей, которые по закону могут учиться в одном классе.
" Если вы заботитесь о ком-то полный рабочий день так искренне, как только можете, где тот номер, когда отдельный врач занят?" - говорит Гюнтер.
Гюнтер не может говорить за других врачей DPC, но она категорически не согласна с мнением о том, что методы DPC обслуживают только здоровых и богатых, и что врачи DPC зарабатывают кучу денег, принимая относительно мало пациентов по сравнению с их предыдущими клиники.
«Большинство из нас не получают зарплату, сравнимую с той, которую мы получали раньше», - говорит Гюнтер.«Конечно, есть люди, которые зарабатывают в два раза больше своей прежней зарплаты, но большинство из них зарабатывают менее 100 000 долларов, что неконкурентоспособно для предпринимателя или врача.."
Со своей стороны, Джордж не поддерживает врачей DPC, но призывает сторонников DPC провести исследования, подтверждающие их заявления. Он говорит, что за год, прошедший с тех пор, как он высказал свою критику в JAMA, не было опубликовано ни одного рецензируемого исследования DPC.
" Я проглочу свои слова", - говорит Джордж. «Если ваша модель показывает, что это выгодно врачам, выгодно пациентам, что вы снижаете расходы на здравоохранение и что нет социального неравенства, то я проглочу свои слова. Но докажите это!»
Интересно
Все большее число пациентов с болезнью Гюнтера обходят обычную страховку и регистрируются в министерствах по обмену медицинским обслуживанием, частных христианских организациях, которые объединяют ресурсы среди верующих для обеспечения более дешевого медицинского обслуживания.