До 1970-х годов гомосексуальность часто считался психическим заболеванием. Действительно, Американская психиатрическая ассоциация (АПА) классифицировала его как таковое в своем первом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), опубликованном в 1952 году. В то время это не было спорной позицией - она соответствовала преобладающим нормам. Но затем гей-активисты начали протестовать на ежегодных собраниях АПА и представили научные доказательства, опровергающие эту точку зрения.
В 1973 году он был поставлен на голосование, и большинство (58 процентов) членов АПА согласились, что гомосексуальность больше не должен считаться психическим расстройством. Это изменение стало огромным шагом на пути к правам геев и помогло изменить общественное мнение о гомосексуализме. Это также продемонстрировало влияние DSM, диагностического руководства APA, на общественное мнение.
Теперь в своем пятом издании, известном как DSM-5 (это первое издание без римской цифры), издание не предлагает лечения или рекомендаций по лечению 157 расстройств, описанных на его страницах. Скорее, он был разработан, чтобы помочь медицинским работникам лучше выявлять и диагностировать психические расстройства, например те, которые влияют на личность, познание, настроение и личность. В руководстве также приводятся единые диагностические коды для каждой проблемы, которые используются для облегчения выставления счетов и сбора данных. Часто, если заболевание не указано в DSM, медицинские страховые компании США не будут оплачивать его лечение.
Руководство в основном используется в Соединенных Штатах, при этом большая часть медицинских работников во всем мире вместо этого обращается к Международной классификации болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая охватывает все болезни, а не только имеющие психиатрический характер. APA призывает медицинских работников рассматривать DSM-5 и МКБ как «сопутствующие публикации», предназначенные для совместимости друг с другом.
Итак, как все началось? DSM был разработан в ответ на очевидную потребность в системах классификации психических заболеваний. Перепись населения США 1840 года сделала первые шаги к окончательной разработке руководства, добавив к своему обзору случаи «идиотизма / безумия». Возможно, это была первая попытка сбора статистической информации о психических заболеваниях, и поэтому она имела большое значение. В 1880 году перепись населения конкретизировала категории психического здоровья, включив в них такие проблемы, как слабоумие, меланхолия, эпилепсия и мания.
Психиатрические лечебницы прошлого были сюжетом фильмов ужасов, что иногда было хуже смерти для тех, кто оказался за их стенами. Всего столетие назад людей помещали в лечебные учреждения из-за относительно распространенных, теперь поддающихся лечению проблем, таких как биполярное расстройство. К счастью, выявление, лечение и диагностика психических заболеваний, хотя и далекие от совершенства, прошли долгий путь. Одной из мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи, стала разработка DSM.
В 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (предшественница АПА) и Национальная комиссия по психической гигиене разработали план, принятый Бюро переписи населения, по сбору единой медицинской статистики в психиатрических больницах. А в 1921 году АПА приступила к разработке психиатрических классификаций различных тяжелых психических расстройств. После Второй мировой войны APA использовала более крупную систему классификации, разработанную армией США, поскольку она лечила ветеранов для разработки первого DSM.
Процесс классификации DSM
Первая официальная версия DSM была выпущена в 1952 году, а самая последняя версия - DSM-5 - опубликована в 2013 году. Каждое обновление было результатом многолетних собраний Целевой группы DSM-5, обсуждения в рабочих группах. и вклад многих психиатрических экспертов по всему миру. Сегодня руководство включает в себя три компонента для каждого расстройства:
Диагностическая классификация содержит список официально признанных психических расстройств. Всем диагнозам присваивается диагностический код (полученный из МКБ Всемирной организации здравоохранения), который полезен для сбора данных, а также для оптимизации процесса выставления счетов поставщикам и медицинским учреждениям.
Диагностические критерии также доступны для каждого расстройства. В критериях перечислены симптомы, включая их продолжительность, которые должны присутствовать для постановки конкретного диагноза. Существует также целый ряд других заболеваний и симптомов, которые следует исключить в первую очередь.
Описательный текст для каждого расстройства содержит информацию о распространенности, развитии и течении, факторах риска и прогноза, а также другую соответствующую информацию.
Добавление психического заболевания в DSM - немалый подвиг. На самом деле DSM-IV не так уж сильно отличался от DSM-5, но внесенные в него изменения были тщательно рассмотрены и обсуждены некоторыми выдающимися умами в области психиатрии. DSM-IV был опубликован в 1994 году, поэтому Целевой группе DSM-5 пришлось пересмотреть все опубликованные с тех пор научные исследования о психических расстройствах. Помните, что DSM-5 не публиковался до 2013 года, так что это почти 20-летние исследования.
После всестороннего обзора были внесены предложения по изменению существующих диагнозов, что потребовало активного обсуждения и дебатов среди членов комитета, а также вклада внешних экспертов. Все предложения были рассмотрены целевой группой, а также двумя дополнительными комитетами, созданными для более независимого мнения, Комитетом по научной оценке и Комитетом по клиническому и общественному здравоохранению.
Новые изменения редактирования, однако, упростили процесс. Вместо того, чтобы ждать десятилетиями между выпусками, эксперты теперь могут вносить изменения онлайн, помогая сделать руководство более своевременным и актуальным. После утверждения попечительским советом APA клиницисты и другие пользователи DSM уведомляются об изменении, поэтому они могут вносить изменения в диагноз в режиме реального времени.
«Это был большой шаг вперед», - говорит доктор Филип Ванг, директор исследовательского отдела APA, курирующего DSM. Он говорит, что это изменение фактически превратило DSM-5 в своего рода «живой документ». «Допустим, что имеется достаточное количество научных данных и допустим, что есть действительное изменение, ждать 15 или 20 лет, пока клиницисты и пациенты получат пользу от этого изменения, - это недобросовестно», - добавляет он..
После внесения изменения пользователи могут навести на него курсор в онлайн-версии, чтобы узнать соответствующие детали, то, что было в предыдущем материале, и подтверждающие научные данные, которые вдохновили на редактирование. «Это абсолютно прозрачно, непрерывно и, в конце концов, мы надеемся, что это хорошо для клиницистов и приносит пользу пациентам», - говорит Ван.
Изменения с DSM-IV на DSM-5
Один из основных изменений между DSM-IV и DSM-5 был сделан для решения проблемы чрезмерной сопутствующей патологии, когда у одного пациента диагностируются два или более состояния. Многое из этого происходило с DSM-IV и более ранними версиями. «Если у кого-то было диагностировано одно заболевание, у него, вероятно, также [неправильно] диагностировали второе заболевание», - объясняет Ван. «Многие пациенты попадали бы между категориями, и часто использовалась категория, называемая «не указано иное» [БДУ]. Если у вас есть такое сопутствующее заболевание и такое использование БДУ, это означает, что категории не совсем подходят для пациентов и клиницистов."
Для решения этой проблемы, о которой клиницисты сообщали много лет назад, в DSM-5 было объединено почти 30 расстройств, что эффективно уменьшило количество диагнозов, сопутствующих заболеваний и бесполезных БДУ. По словам Ванга, два диагноза были полностью исключены, а добавлено 15.
Вероятно, самым известным удаленным диагнозом был синдром Аспергера, который теперь классифицируется как расстройство аутистического спектра (РАС). Это изменение было внесено в ответ на исследования и клинические данные, полученные в течение предыдущих нескольких десятилетий, при этом расстройство аутистического спектра было пересмотрено, чтобы охватить четыре ранее выделенных расстройства (аутистическое расстройство, синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство и первазивное расстройство развития, не иначе указан).
Надеемся, что уточнение критериев и включение шкалы серьезности сделают диагноз более достоверным и надежным. Однако некоторые критики выразили обеспокоенность тем, что снятие давнего диагноза негативно повлияет на пациентов и их семьи и вызовет путаницу в сообществах, занимающихся выставлением счетов и лечением.
" Я знаю, что об этом было много размышлений, а затем много вопросов", - объясняет Ван о переключении. «Это то, с чем люди все еще борются». Тем не менее, правозащитная группа Autism Speaks отмечает, что не должно быть никаких изменений в доступе к услугам или страховому покрытию, если у кого-то раньше был диагноз Аспергера, а теперь - РАС..
DSM-5 также преобразовал расстройства в подход продолжительности жизни. Вместо того, чтобы классифицировать некоторые проблемы исключительно как «детские расстройства», в нем обсуждается, как они меняются и проявляются на всех стадиях. DSM-5 также подчеркивает важность родителей в диагностике и лечении. Кроме того, хотя многие расстройства были упрощены, были добавлены две проблемы, характерные для детей.
Дизруптивное расстройство регуляции настроения(DMDD) описывает тяжелые повторяющиеся вспышки гнева, которые крайне неуместны для ситуации или по уровню интенсивности. Исоциальное коммуникативное расстройство (SCD) «характеризуется постоянными трудностями с вербальной и невербальной коммуникацией, которые нельзя объяснить низкими когнитивными способностями», согласно APA. Предыдущие издания DSM не включали соответствующего лечения этих проблем, потому что они не были полностью определены и изучены, и поэтому лечение варьировалось и страдало.
Дополнение к разделу III
DSM-5 также представил Раздел III, предназначенный для состояний, по которым еще недостаточно научных данных, чтобы определить, следует ли классифицировать их как психические расстройства. Среди этих состояний - расстройство, связанное с играми в Интернете, расстройство, связанное с употреблением кофеина (см. врезку), и стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты.
Раздел III также содержит меры и модели, которые могут помочь клиницистам лучше оценивать пациентов. «Был толчок, что есть измерения, которые проходят через расстройства», - говорит Ван. «У некоторых пациентов есть симптомы или признаки, которые проявляются во многих диагностических категориях. Вот почему у них в конечном итоге возникает множество сопутствующих диагнозов».
Итак, в DSM-5 введен сквозной размерный показатель, который помогает клиницистам определить, существуют ли основные параметры, которые могут присутствовать при множественных расстройствах. Хотя этот подход все еще нуждается в валидации, прежде чем он сможет быть постоянно включен в основной DSM-5, Ван отмечает, что многие врачи уже придерживаются этой точки зрения. «Это похоже на то, когда врачи первичной медико-санитарной помощи делают обзор систем», - объясняет он. «Они исследуют дальше, если есть положительный результат. В области психического здоровья нам нужна проверка систем психического здоровья. Это то, что является сквозным показателем DSM."
Раздел III также включает руководство по проведению интервью с культурными формулировками с вопросами, помогающими клиницистам определить, как культурный фон пациента влияет на его восприятие и представление психиатрических симптомов, лечение и диагностику. «Интервью дает людям возможность определить свой дистресс своими словами, а затем связать это с тем, как другие люди, которые могут не разделять их культуру, видят свои проблемы. Это дает клиницисту более полную основу для постановки диагноза и уход», - объясняет APA в информационном бюллетене Раздела III.
Расстройство, связанное с употреблением кофеина (CUD), - это вещь
Одна или две чашки кофе не имеют большого значения, но слишком много кофеина может фактически привести к «кофеиновой интоксикации», которая может даже привести человека в больницу. DSM-5 добавил CUD в раздел III в качестве возможного диагноза для дальнейшего изучения. Пока исследования не подтвердят или не опровергнут этот диагноз, остановитесь и задумайтесь над следующим: действительно ли вы хотите бросить употреблять кофеин или, по крайней мере, контролировать его, но безуспешно? Продолжаете ли вы употреблять кофеин, даже если знаете, что он вызывает у вас физические или психологические проблемы? Испытываете ли вы чрезмерную абстиненцию, если пытаетесь отказаться от употребления? Если вы ответили «да» на все три вопроса, вы можете стать кандидатом на CUD.
Противоречия и разногласия с DSM
Некоторые ключевые изменения являются доказательством того, что DSM не против меняться со временем. Вот несколько примеров крупных изменений:
По согласию взрослых, которые наслаждаются относительно нетрадиционным БДСМ, фетишами или даже переодеванием в одежду другого пола, не нужно бояться, что их сочтут психически больными, благодаря обновлению DSM-5, которое «депатологизировало» странный секс. Вместо этого они теперь считаются людьми с «необычными сексуальными интересами».
Кроме того, в соответствии с более широким признанием трансгендерных людей, DSM-5 заменил диагноз «расстройство гендерной идентичности» на менее противоречивую «гендерную дисфорию», которая не классифицирует тех, кто не идентифицирует себя со своими пол при рождении как наличие психического расстройства. Тем не менее, диагноз указывает на некоторые проблемы жизни с гендерной дисфорией, а также на различные пути, которые люди выбирают для решения этой проблемы.(Некоторые критики изменения отмечают, что некоторые страховые компании не покрывают гормональное или хирургическое лечение, если состояние не считается психическим расстройством.)
Другим большим изменением стало удаление гомосексуализма как психического расстройства из DSM-II. «Пересмотр диагностики АПА в 1973 году стал началом конца официального участия организованной медицины в социальной стигматизации гомосексуализма», - пишет Джек Дрешер в журнале Behavioral Sciences. «Аналогичные сдвиги постепенно происходили и в международном сообществе психического здоровья. В 1990 году Всемирная организация здравоохранения исключила гомосексуальность как таковой из Международной классификации болезней (МКБ-10).»
Все это было сделано маленькими шажками. Первоначально в DSM-III проводилось различие между людьми, которых устраивала их гомосексуальность, и теми, кто этого не делал - у последних можно было диагностировать психическое расстройство «Нарушение сексуальной ориентации». В конце концов, этот диагноз также был удален из руководства в 1980-х годах.
Одна из жалоб на DSM заключается в том, что, как только условие включено в руководство, оно может превратить то, что когда-то считалось «нормальным» поведением, в патологическое заболевание, которое необходимо лечить - часто с помощью лекарств. «Многие миллионы людей с нормальным горем, обжорством, отвлекаемостью, беспокойством, реакцией на стресс, вспышками гнева в детстве, забывчивостью о старости и «поведенческими зависимостями» скоро будут ошибочно признаны психически больными и подвергнуты ненадлежащему лечению», - писал психиатр Аллен Дж. Фрэнсис в Psychology Today в то время, когда DSM-5 готовился к печати.
Но Ван отмечает, что DSM-5 включает критерий остроты, чтобы помочь с этим, так как многие расстройства сильно различаются по степени тяжести. Эти шкалы помогают клиницистам лучше оценивать симптомы и уровни нарушений. Например, допустим, вы скорбите о смерти вашего отца. Вы еще в состоянии справляться с жизнью или еле встаете с постели? После оценки клиницисты смогут лучше выбрать подходящее лечение, будь то медикаментозное лечение, выжидательная тактика, разговорная терапия или их комбинация.
Примечание автора: как работает DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам)
Человеческий разум прекрасен, но для некоторых он может стать ужасной ловушкой печали, беспокойства и миллионов других эмоций. Люди, имеющие дело с психическими заболеваниями (не говоря уже о близких, которые их поддерживают), заслуживают актуального, тщательно продуманного руководства, которое поможет им и их врачам оказать наилучшую возможную поддержку. Будем надеяться, что DSM продолжит стремиться к этим благородным целям.